Khối lâm sàng

PHÂN HỆ QUẢN LÝ PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ VÀ TOA THUỐC

Giới thiệu chung:

Phân hệ quản lý phòng khám và toa thuốc là phương tiện giúp bác sĩ ghi bệnh án ngoại trú, bao gồm ghi triệu chứng, chỉ định, xem hồ sơ và ra y lệnh xử trí.

Đặc biệt phân hệ này có các tiện ích giúp bác sĩ thao tác nhanh đồng thời kiểm tra tương tác thuốc, chống kê đơn trùng lắp, tạo an toàn cho bệnh nhân.

• 1. NHÓM CHỨC NĂNG GHI SINH HIỆU VÀ TIỀN SỬ BỆNH

     • Sinh hiệu và tiền sử bệnh (Vital sign and history)

       • Phân hệ sinh hiệu và tiền sử bệnh ghi nhận các thông tin về dấu hiệu sinh tồn (Vital signs) và các thông tin tổng quát của bệnh nhân như chiều cao, cân nặng, tiền sử bệnh bản thân và gia đình.

       • Phân hệ này cũng ghi nhận những thông tin chuyên khoa như đo thị lực, đo nhãn áp trong chuyên khoa mắt, ghi PARA trong chuyên khoa sản, ghi tiền sử chủng ngừa trong chuyên khoa Nhiễm, tiền sử tâm thần …

       • Phân hệ sinh hiệu được nhân viên điều dưỡng sử dụng để ghi thông tin trước khi bệnh nhân được bác sĩ khám bệnh.

       • Với sự chuyên môn hóa trong công việc, nhân viên điều dưỡng sẽ quản lý một phân hệ riêng, hỗ trợ bác sĩ tích cực hơn trong việc thu thập thông tin.

     • Ghi sinh hiệu (dấu hiệu sinh tồn – vital signs).

       • Chức năng ghi sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Có cảnh báo số liệu bất thường. Vẽ biểu đồ sinh hiệu.

       • Có biểu đồ theo dõi biến thiên của sinh hiệu, đặc biệt cho các khoa cấp cứu, chăm sóc đặc biệt (ICU).

     • Ghi tiền căn bệnh nhân, tình trạng dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, tình trạng đặc biệt (thai, cho con bú)

       • Các thông tin tiền căn được làm cơ sở cho việc dùng thuốc. Khi kê đơn thuốc, phần mềm sẽ nhận diện các trường hợp đặc biệt để kiểm tra và báo động.

     • Các tình trạng đặc biệt theo chuyên khoa

       • Đo thị lực mắt.

       • Đo nhãn áp.

       • Ghi tình trạng thai sản (PARA)

     • Ghi tổng trạng bệnh nhân: Cân nặng, chiều cao.

       • Tính chỉ số BMI từ số liệu chiều cao, cân nặng theo tiêu chuẩn người Á Châu..

     • Chuyển thông tin sinh hiệu và tiền sử bệnh vào bệnh án.

       • Thông tin sinh hiệu và các chi tiết bệnh sử cần được bố trí cho y tá nhập liệu riêng như một chức năng riêng biệt.

       • Nếu không có phòng ghi sinh hiệu riêng thì bác sĩ sẽ tự nhập thông tin này vào hệ thống.

  2. NHÓM CHỨC NĂNG GHI TRIỆU CHỨNG VÀ CHỈ ĐỊNH

     • Ghi triệu chứng và tình trạng bệnh nhân

       • Ghi triệu chứng cơ năng.

       • Ghi triệu chứng thực thể.

       • Các triệu chứng được mã hóa.

     • Bệnh án ngoại trú: (EMR)

       • Bệnh án ngoại trú dùng cho các trường hợp nghiên cứu khoa học, cần ghi rất chi tiết theo chuyên khoa, giúp các bs có đủ dữ liệu cho một chương trình tầm soát.

     • Ghi nhận tình trạng lâm sàng theo bệnh án ngoại trú.

       • Bệnh án nội khoa tổng quát.

       • Bệnh án nhi.

       • Bệnh án mắt.

       • Bệnh án sản khoa.

       • Bệnh án nha khoa.

       • Bệnh án đông y

     • Chỉ định cận lâm sàng đa năng, giúp chọn nhanh 1 nhóm chỉ định.

       • BS ra chỉ định ngay từ máy tính.

       • Danh mục chỉ định được sắp xếp theo phân loại cận lâm sàng và chuyên khoa giúp dễ dàng tra cứu.

       • BS tick vào xét nghiệm nào mình cần.

       • Soạn thảo sẵn một mẫu phiếu chỉ định theo chuyên khoa để chọn nhanh.

       • Phiếu chỉ định in ra sẽ hiển thị giá tiền, giúp BS tham vấn cho bệnh nhân tốt hơn.

       • Dễ dàng thêm, bớt chi tiết chỉ định trong 1 phiếu chỉ định mẫu.

     • Xem kết quả cận lâm sàng từ các khoa khác theo thời gian thực.

       • Khi dịch vụ cận lâm sàng đã được thực hiện, kết quả sẽ hiển thị ngay trong hồ sơ bệnh nhân. BS xem kết quả ngay, trực tiếp tại máy tính mà không cần chờ bệnh nhân mang kết quả đến.

       • Hồ sơ bệnh nhân được trình bày theo thời gian và theo phân loại chuyên khoa, giúp BS dễ dàng theo dõi diễn tiến bệnh.

       • Các chỉ định đã được thực hiện sẽ được hiển thị cho BS biết, rất cần thiết cho các trường hợp cấp cứu.

       • Kết quả CLS có thể được in tại phòng xét nghiệm hoặc tại máy tính của bác sĩ.

  3. NHÓM CHỨC NĂNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

     • Ghi chẩn đoán chính và 2 chẩn đoán phụ theo hệ thống IDC 10 (Internationel Disease Code 10).

       • Phần mềm có sẵn hệ thống chẩn đoán theo IDC 10 với 2 thứ tiếng Việt và Anh.

       • BS có thể thay đổi tên chẩn đoán tiếng Việt cho phù hợp với ngôn ngữ địa phương.

       • Nhập mã IDC sẽ tự động nạp chẩn đoán.

       • IDC 10 tự động: BS chỉ nhập từ khóa tên bệnh vào ô chẩn đoán, phần mềm tự động gợi ý tên chẩn đoán đầy đủ và tự động tìm mã IDC 10 tương ứng.

     • Xử trí bệnh nhân:

       • 6 tình huống xử trí:

       • kê đơn,

       • chuyển khám chuyên khoa khác,

       • cho nhập viện,

       • chuyển viện,

       • tham vấn,

       • bỏ khám…

     • Kê đơn điện tử:

       • Autocomplete tên thuốc.

       • Tự động nhớ cách kê thuốc.

       • Hiển thị giá tiền từng thuốc và tổng tiền 1 đơn thuốc.

       • Thêm thuốc mới

       • Xóa nhanh 1 thuốc đã kê.

       • Bảo đảm thuốc kê luôn luôn đủ cho bệnh nhân lãnh thuốc.

     • Kê đơn an toàn:

       • Chống kê thuốc trùng tên, trùng hoạt chất, trùng họ trị liệu.

       • Cảnh báo tương tác có hại.

       • Những tên thuốc kê trùng lắp về tên thương mại hoặc hoạt chất sẽ tự động bị loại ra.

       • Những thuốc kê trùng họ trị liệu hoặc có tương tác sẽ được phần mềm báo động để BS chọn bỏ bớt 1 loại thuốc ra.

       • Cảnh báo thuốc cho bệnh nhân là phụ nữ có thai, cho con bú hoặc thuốc chống dùng cho các bệnh nhân có bệnh đặc biệt.

     • Soạn thảo đơn thuốc điều trị mẫu.

       • Có những đơn thuốc bao gồm nhiều thuốc, được dùng lặp đi lặp lại cho nhiều bệnh nhân khác nhau. Ví dụ đơn thuốc điều trị lao, gồm phác đồ 4 món, 5 món, hoặc điều trị HP dạ dày bao gồm 3-4 món thuốc cố định. BS tự soạn thảo 1 đơn thuốc mẫu và lưu lại để áp dụng nhanh.

       • Đơn thuốc mẫu có thể được thêm, bớt thuốc.

       • Ngay cả khi BS chưa soạn đơn thuốc mẫu, sau khi kê đơn thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ có thể lưu đơn thuốc đó lại thành đơn thuốc mẫu.

       • Đơn thuốc mẫu có thể được tạo mới hoặc chép đè bằng 1 đơn khác.

       • Có thể tạo đơn mẫu riêng cho từng bác sĩ. Cũng có thể tạo ra các đơn thuốc mẫu chuẩn dùng chung cho toàn bệnh viện..

       • Đơn thuốc mẫu có giá trị cao trong các trường hợp cấp cứu, ra y lệnh nhanh.

     • In đơn thuốc nhanh.

       • Xem lại đơn thuốc cũ của bệnh nhân và chọn để in lại mà không cần phải nhập mới.

     • Tham khảo thuốc có trong quầy thuốc.

       • Phân hệ đơn thuốc điện tử nối kết với phân hệ dược nên BS có thể biết thuốc nào có thể kê đơn.

       • Khi một loại thuốc cần kê không còn trong khoa dược, bác sĩ có thể tìm thuốc thay thế bằng cách tra cứu tìm thuốc tương tự.

     • Hẹn tái khám và xem lịch hẹn cá nhân.

       • Sau mỗi ca khám, bs sẽ hẹn bệnh nhân tái khám. Phần mềm có sẵn bộ lịch hẹn giúp BS chọn ngày tái khám.

       • BS có thể xem lại lịch làm việc cá nhân của mình. Dùng lịch cá nhân như một phương tiện quản lý công việc.

     • Lưu thông tin.

       • Thông tin khám được lưu trữ theo mã số bệnh nhân. Khi bác sĩ cần xem lại hồ sơ, chỉ cần nhập mã số bệnh nhân thì có thể xem toàn bộ hồ sơ bệnh án từ ngày đầu tiên đến khám cho đến hiện tại.

     • Các tính năng khác

       • Đối chiếu thuốc trong từ điển điện tử.

       • Hiển thị tổng giá tiền đơn thuốc.

       • Chuyển thông tin đơn thuốc ra quầy thuốc.

       • Tự động tách nội dung đơn thuốc ra các quầy thuốc khác nhau: quầy thuốc BHYT chỉ thấy thuốc BHYT, quầy thuốc dịch vụ chỉ bán các thuốc ngoài danh mục BHYT.

     • Tự điển điện tử giúp trí nhớ:

       • Từ điển thuốc.

       • Từ điển xét nghiệm.

       • Từ điển y khoa song ngữ Anh – Việt

       • Từ điển mã bệnh quốc tế IDC10.

       • Từ điển triệu chứng học nội khoa.

     • Bệnh án ngoại trú

       • Có các bệnh án chuyên khoa theo mẫu bộ y tế.

     • Đơn thuốc Đông Y.

       • Quản lý danh mục dược liệu, các vị thuốc.

       • Tạo mẫu thang thuốc. Mỗi thang thuốc là tập hợp của nhiều vị thuốc.

       • Mỗi đơn thuốc không phải chỉ là 1 thang thuốc mà có thể kèm thêm các thuốc khác vì vậy phần mềm cho phép thêm thuốc khác vào đơn thuốc (dầu thoa, cao dán…).

       • Có thể kê cả thuốc Đông Y và Tây Y cùng nhau.

PHÂN HỆ NGOẠI VIỆN

Giới thiệu chung:

Phân hệ quản lý bệnh nhân Ngoại Viện dùng để quản lý bệnh mãn tính như tiểu đường, lao phổi, ung thư... Các bệnh nhân này cần điều trị dài ngày tại nhà, cần phải có bệnh án theo dõi tiến trình điều trị.

Việc lập hồ sơ theo dõi tương tự như với bệnh nhân nội trú như khác ở chỗ không nhập viện, không có chi phí giường bệnh.

• • • Quản lý xuất nhập viện:

      • Các bệnh nhân được theo dõi thường xuyên nhưng không nằm viện như bệnh nhân ung thư, bệnh nhân chạy thận nhân tạo hoặc các trường hợp điều trị nội trú nhưng thiếu giường bệnh, có thể điều trị tại nhà.

    • Quản lý điều trị:

      • Tạo bệnh án nhập viện mới như trường hợp nội trú.

      • Ghi chỉ định và điều trị hàng ngày.

      • Cấp phát thuốc hàng ngày.

      • Kết thúc bệnh án cuối kỳ điều trị.

    • Quản lý viện phí bán trú:

      • Ghi chú dịch vụ và thuốc men trong quá trình điều trị.

      • Tính toán viện phí theo đối tượng bệnh nhân.

PHÂN HỆ QUẢN LÝ NỘI TRÚ

Giới thiệu chung:

Phân hệ quản lý Nội Trú dùng để quản lý bệnh nhân có chỉ định nhập viện.

Phân hệ này có nhiều chức năng phức tạp bao gồm quản lý xuất nhập viện, quản lý y lệnh của bác sĩ, quản lý thực hiện y lệnh, tổng hợp thuốc, phát thuốc cho bệnh nhân.

• 1. NHÓM CHỨC NĂNG QUẢN LÝ XUẤT NHẬP VIỆN

     • Quản lý hành chính khoa

       • Danh sách nhân viên tại khoa.

       • Lịch mổ.

       • Lịch hội chẩn.

       • Sơ đồ giường bệnh.

       • Quản lý giường bệnh

       • Quản lý lịch trực khoa

       • Quản lý dịch vụ trong khoa.

       • Danh sách bệnh nhân trong khoa.

     • Quản lý nhập xuất viện, chuyển khoa.

       • Ghi hồ sơ nhập viện.

       • Hành chính bệnh nhân:

       • Cấp mã số nhập viện.

       • Cấp mã khoa

       • Gán giường bệnh, bác sĩ phụ trách, y tá phụ trách.

  2. NHÓM CHỨC NĂNG QUẢN LÝ BỆNH ÁN

     • Quản lý bệnh án nội trú

       • Ghi chi tiết bệnh án lúc mới nhập viện.

       • Ghi diễn tiến bệnh và y lệnh hàng ngày.

     • 24 bệnh án điện tử theo đúng chuẩn của Bộ Y Tế.

       • Các bệnh viện chuyên khoa phải có bệnh án chuyên khoa chi tiết, được ghi chép đầy đủ để thu thập dữ liệu cho nghiên cứu khoa học.

       • 24 bệnh án chuyên khoa theo mẫu của bộ y tế ban hành. Các bệnh án chuyên khoa khác nhau về chi tiết chuyên khoa cần ghi chép.

       • Phần mềm có 24 bệnh án tương ứng dùng cho từng chuyên khoa khác nhau.

       • Các bệnh án chuyên khoa được in theo đúng mẫu.

     • Quản lý y lệnh:

       • Ghi diễn tiến bệnh nội trú.

       • Hàng ngày, khi thăm khám bệnh nhân xong bs phải ghi vào bệnh án các chi tiết (về tình hình tiến triển của bệnh, cần làm thêm xét nghiệm gì, dùng thuốc gì, chế độ ăn ra sao, chể độ chăm sóc thế nào…)

       • Căn cứ vào y lệnh của BS, bộ phận điều dưỡng sẽ thực hiện theo đúng y lệnh.

       • Y tá cũng tham gia ghi bệnh án trong những trường hợp cần theo dõi: ghi sinh hiệu 15 phút/lần.

       • Thống kê bệnh.

       • Chuyển kết quả bệnh qua kế hoạch tổng hợp.

       • Thống kê, nghiên cứu khoa học.

       • BS có thể dùng máy tính bỏ túi, điện thoại thông minh, máy tính bảng để ghi bệnh án.

  3. NHÓM CHỨC NĂNG QUẢN LÝ DỊCH VỤ NỘI TRÚ

     • Quản lý thực hiện y lệnh

       • Ghi thực hiện y lệnh (theo dõi dấu hiệu sinh tồn, cấp thuốc, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, thực hiện cận lâm sàng…).

       • Tổng hợp thuốc.

       • Lập phiếu đề xuất thuốc.

       • Ghi chép diễn tiến truyền dịch, truyền máu.

  4. NHÓM CHỨC NĂNG QUẢN LÝ VIỆN PHÍ NỘI TRÚ

     • Quản lý dịch vụ bệnh nhân nội trú:

       • Ghi tạm ứng nhập viện.

       • Tính phí viện phí nội trú thông qua tài khoản tạm ứng.

       • In bảng công khai phát thuốc, công khai viện phí hàng ngày cho bệnh nhân.

       • Chuyển đối tượng. (Khi bệnh nhân đến nhập viện nhưng không mang theo giấy BHYT hoặc BHYT hết hạn sử dụng, cần được chuyển đối tượng để tính phí theo biểu giá tương ứng)

     • Báo cáo nội trú

       • Xuất dữ liệu sang hệ thống quản lý bệnh án của Sở y tế.

       • Xuất báo cáo theo mẫu báo cáo chuẩn Bộ Y Tế.

       • Xuất báo cáo theo mẫu báo cáo chuẩn Bảo Hiểm Y Tế.

       • Xuất báo cáo số liệu cho cơ quan chủ quản (quân đội, công an)

       • Xuất báo cáo riêng cho trẻ em dưới 6 tuổi.

       • Có khả năng xuất dữ liệu sang định dạnh XML để tương thích với các CSDL khác.

PHÂN HỆ PHẪU THUẬT VÀ QUẢN LÝ PHÒNG MỔ

Giới thiệu chung:

Phân hệ Phẩu thuật là một bộ phận của quản lý Nội Trú, dùng để quản lý ca phẫu thuật. Phân hệ này giúp chuẩn bị tiền phẫu, sắp lịch mổ, kiểm tra an toàn chống nhầm lẫn trước mổ và ghi bệnh án phẫu thuật.

Phân hệ Phẫu thuật có thể ghi hình ảnh, clip quá trình mổ để lưu lại bệnh án.

• 1. Phân loại phẫu thuật – thủ thuật.

     1. • Phẫu thuật và thủ thuật được phân loại theo quy định của Bộ Y Tế.

        • Mỗi loại hình có nội dung khác nhau, được ghi chép khác nhau, dùng cho thống kê.

  2. Xem toàn bộ bệnh án tiền phẫu.

     1. • Bác sĩ được xem toàn bộ hồ sơ bệnh nhân, bao gồm sinh hiệu, tiền sử bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, phiếu kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đã dùng thuốc gì… trước khi mổ.

  3. Bảng tường trình phẫu thuật – thủ thuật.

• • • Protocol phẫu thuật được tạo mẫu sẵn.

    • Có thể sửa chữa khi cần thiết.

• 4. Tiện ích chụp và lưu hình ảnh quá trình thực hiện.

• • • Quá trình phẫu thuật có thể cần chụp ảnh và quay video để làm bằng chứng hoặc tài liệu giảng dạy, nghiên cứu khoa học.

• 5. In bệnh án phẫu thuật thủ thuật.

• • • Bệnh án phẫu thuật được in chi tiết và lưu trữ.

• 6. Các tiện ích khác: kê đơn, chỉ định, xem bệnh án…

• • • Phân hệ PTTT tích hợp sẵn các tính năng kê đơn, chỉ định, xem bệnh án… như đối với các phân hệ khác. Đây là tiện ích cần thiết cho bác sĩ.

• 7. Quản lý lịch mổ

• • • Lịch mổ

• 8. Quản lý ê kíp mổ

• • • Ghi chép ê-kíp mổ: phẫu thuật viên chính, PTV phụ, y tá phụ mổ, y tá dụng cụ, kỹ thuật viên gây mê.

    • Ghi chép dụng cụ mổ

    • Thống kê ca mổ, làm cơ sở cho việc chấm công.

• 9. Tính năng khác

• • • Bệnh án gây mê hồi sức có đủ chi tiết, theo mẫu bệnh án của Bộ Y Tế.

    • Vẽ biểu đồ sinh hiệu tự động.

PHÂN HỆ THỦ THUẬT

Giới thiệu chung:

Phân hệ thủ thuật giúp bác sĩ ghi lại quá trình thực hiện thủ thuật như băng bó, cắt chỉ, tập vật lý trị liệu, chiếu đèn…

Đây là một phân hệ nhỏ nhưng có đầy đủ chức năng chỉ định và kê đơn trong khi thực hiện thủ thuật.

• 1. Danh mục thủ thuật theo chuyên khoa.

  2. Tiếp nhận yêu cầu thủ thuật từ viện phí.

  3. Danh sách bệnh nhân chờ.

  4. Chỉ định gói y dụng cụ.

  5. Ghi tường trình thủ thuật.

  6. Soạn thảo mẫu thủ thuật.

  7. Đơn thuốc thủ thuật.

  8. Tủ thuốc trực thủ thuật.

  9. In báo cáo thủ thuật.

  10. Thống kê thủ thuật.